Depuis 25 ans, la radiologie interventionnelle apporte des techniques complémentaires aux techniques médicales et chirurgicales des gynécologues. Cela a commencé en 1977 avec l’embolisation en urgence des hémorragies de la délivrance permettant à des jeunes mères d’éviter l’ablation de l’utérus. Aujourd’hui, cela se poursuit avec de nombreuses interventions efficaces.

Activités opératoires :

1/ EMBOLISATIONS UTERINE

a) Les fibromes utérins.

Indications :

Les fibromes, bénins, sont très fréquents chez les femmes en âge de procréation (environ 50%). On ne traite les fibromes que quand ils causent des problèmes, tels que :
–  Règles hémorragiques, douloureuses
–  Compression pelvienne
–  Troubles urinaires
–  Incontinence urinaire d’effort.

La taille et la position du fibrome dans l’utérus (dans sa paroi ou à l’extérieur), déterminent son traitement

 Certains fibromes utérins (type 0, 1, 2, 6 et 7) peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical conservateur (myomectomie), réalisé par le gynécologue. Le traitement médical peut contrôler les saignements chez des femmes près de la ménopause, période où les fibromes s’assèchent naturellement.

Quand la myomectomie n’est pas possible, ou en cas d’échec du traitement médical, afin d’éviter une hystérectomie sur ces lésions bénignes, beaucoup de ces fibromes peuvent être traités par embolisation en radiologie interventionnelle.

La taille, la position et le nombre de fibromes peuvent varier, c’est l’expérience du radiologue qui détermine la faisabilité et le rapport bénéfice/risque de chaque embolisation. Dans son expérience, le Dr Serres Cousiné a constaté que même de gros, ou multiples fibromes peuvent être traités avec succès.

Explication de l’intervention :

A partir d’une petite ponction (1mm) dans l’artère fémorale droite, on introduit une petite sonde que l’on ammène jusqu’aux petites artères qui nourrissent le fibrome. La sonde arrivée au bon endroit, on injecte des microparticules occlusives (résorbables) qui bouchent ces petits vaisseaux nourriciers. Coupé de son alimentation, le fibrome va sécher et disparaître petit à petit.
La maîtrise dans le choix du diamètre et placement des particules évite tout risque pour la vascularisation de l’utérus et les ovaires.

Cette intervention dure 30 à 40 minutes et est réalisée sous anesthésie locale, soit sous hypnose ou sédation légère, suivie par une hospitalisation à domicile ou par une courte hospitalisation de 24h à la clinique ou à l’hôpital.

Résultats:

Depuis 1996 le Dr Serres-Cousiné a effectué 3.500 embolisations utérines.
La guérison avec ‘assèchement’ total du ou des fibromes survient chez plus de 90% des patientes avec un seul traitement, et dans 95% avec une seconde embolisation.
(La diminution de volume du fibrome varie entre 50% et 100% selon la taille initiale ou le type du fibrome).

Nous avons eu moins de 1/1000 complications infectieuses graves, heureusement sans hystérectomie en urgence ou menace pour la patiente.
Le taux de complications mineures est < 5% et sont traitées médicalement (d’où l’importance d’un bon suivi !).

Parfois, l’hystérectomie est inévitable :

• Avant l’embolisation :
  Quand il existe un doute sur la bénignité du fibrome (rare) – d’où l’importance de réaliser une IRM injectée avant embolisation et de faire un contrôle à distance.                                                                                                                                                                                                                       En cas d’anomalies associés dangereuses (col, endomètre).
• Après l’embolisation :
  En cas d’échec de l’embolisation, ou de récidive (11%, mais une nouvelle embolisation peut être réalisée).

Illustrations :

Embolisation d’un fibrome de type 3 chez une jeune femme sans enfant. Evolution sur 4 mois avant et après embolisation, avec élimination quasi complète du fibrome (en noir).
Cette jeune femme est tombée enceinte de son premier enfant huit mois après le traitement (naissance d’un enfant à terme, sans complications).

… Embolisation utérine et fertilité

C’est un sujet controversé, certaines études et équipes sont favorables, d’autres restent sceptiques.

Dans ses 20 ans d’expérience le Dr Serres-Cousiné, chez de jeunes patientes avec des fibromes non traitables par une chirurgie conservatrice, ou associé à de l’adénomyose, a réalisé des embolisations utérines avec protection ovarienne avec un taux de réussite de 89%.

Parmi ces patientes, à ce jour, plus d’une centaine d’enfants sont nés sans aucune complication (étude en cours, publication fin 2018).
A part une patiente, il n’y a eu aucune complication altérant la fertilité et aucune grossesse n’a eu de complication grave. Cette seule patiente a eu une ménopause précoce à 38 ans (sur 750 femmes) mais elle a pu avoir un enfant par la suite grâce à une FIV avec don d’ovocyte.

Illustrations :

Patiente de 38 ans sans enfants avec 3 fibromes non opérables. Situation avant (à gauche, des fibromes occupent tout l’utérus, rendant une grossesse impossible). Situation 7 mois après embolisation (à droite), les fibromes (en noir) ont quasiment disparus. Grossesse normale menée à terme un an après.

 * L’embolisation utérine découle des traitements en urgence des hémorragies après l’accouchement.
Elle a été inventée par une équipe parisienne dans les années 90 ( RAVINA, J.J. MERLAND, J.P. PELAGE) et publiée en 1995 dans une grande revue américaine (Lancet).

b) Embolisation utérine dans l’adénomyose

Indications :

L’adénomyose utérine, pathologie bénigne et fréquente (20% des femmes de plus de 40 ans) est la présence de muqueuse utérine dans le muscle utérin.

On traite seulement quand l’adénomyose cause des problèmes :

– Saignements pendant et en dehors des règles
– Douleurs pendant les règles et les rapports sexuels.

Son traitement est d’abord médical, et en cas d’échec et avant une hystérectomie, on peut proposer une embolisation.
C’est un sujet de discussion multidisciplinaire en cas d’hypofertilité.

Explication de l’examen :

La technique est identique à l’embolisation des fibromes. 

Résultats :

Dans notre expérience, le taux de réussite de l’embolisation est de 80% à 5 ans et peut être renouvelée en cas de nécessité.

Illustration

A gauche, on voit un épaississement noir dans la paroi de l’utérus ; c’est l’adénomyose.
A droite, après embolisation, la paroi a retrouvé sa taille d’origine.

c) autres indications

D’autres pathologies moins fréquentes peuvent bénéficier d’un traitement par embolisation :

– Malformation Artério-Veineuse et fistules A-V post traumatique utérines.

– Hémorragies après IVG, myomectomie, hystérectomie, symptômes non expliqués.

– Après accouchement.
L’EU peut être réalisée en cas de résidu trophoblastique ou grossesse molaire après échec du protocole médical et d’un délai raisonnable.

Explication de l’examen
Dans tous les cas, on utilise la même technique qu’une embolisation utérine, seuls les matériaux d’embolisation varient selon la pathologie (colle biologique, micro-billes, coils)

Résultats
Dans plus de 90% des cas l’anomalie sera traitée.
En cas d’échec initial, une nouvelle embolisation peut toujours être réalisée.

Malformation artério-veineuse après curetage (à gauche,en couleur sur l’ échographie)

et pendant le traitement avec injection de colle biologique (à droite).

2/ EMBOLISATIONS VEINEUSES

Il s’agit de traiter des patientes qui ont souvent des antécédents veineux familiaux et des veines souvent « abimées », après une ou plusieurs grossesses :

a) Embolisation des varices pelviennes

40% des femmes qui ont eu plus de 2 enfants ont des varices pelviennes. Heureusement, la plupart du temps ces varices ne sont pas gênantes (asymptomatiques).

Indications :
Les varices seront traitées quand elles sont responsables de :
Douleurs pelviennes chroniques.
Syndrome de congestion pelvienne (règles douloureuses, rapports sexuels douloureux, pesanteurs pelviennes).

Explication de l’intervention :
C’est un traitement simple, réalisé en ambulatoire. A partir d’une petite ponction de la veine fémorale (1 mm), on recherche les veines du pelvis qui ne fonctionnent pas bien (reflux) et qui alimentent les varices. On « bouche » ces veines avec des produits sclérosants et/ou des ressorts occlusifs. Sans alimentation, les varices disparaissent.
Les autres veines dans cette zone (il y en a une trentaine) reprennent le rôle de la veine bouchée.

Résultats :
L’embolisation permet de guérir plus de 90% des patientes.
Si ce n’est pas le cas, une nouvelle consultation est nécessaire car parfois (< 5%) il existe une autre veine à traiter.

Illustration :

1 :Varices pelviennes avant traitement / 2 : Après traitement  par des ressorts occlusifs

b) Embolisation des varices vulvaires

Souvent elles surviennent pendant la grossesse et disparaissent après l’accouchement.

Indications :
Parfois les varices génitales restent après l’accouchement et deviennent gênantes. Elles peuvent être alors être traitées par embolisation.

Explication de l’examen :
C’est la même intervention que pour les embolisations veineuses.

Résultats :
Plus de 95% des varices sont traitées sans complications.

Illustration :

1 :Varices pelviennes avant traitement